Hi All,
這個月回歸讀原版書，接著讀《BRD》第3章內容。
如果說瓷粘接修復體是“微創”治療，那么我們可以把比它更微創的治療稱為“超微創”治療，包括我們已經讀到過的內和外漂白、微研磨與研磨、斷牙再粘、滲透樹脂技術、后牙樹脂直接法和DME，以及它們的結合治療。“超微創”這趴還剩一個topic：
前牙樹脂直接法（3.8 Direct Restorations in Anterior Teeth）
樹脂直接法，是我們再熟悉不過的常規治療，是我們每天臨床都在做的事情。尤其對全科牙醫而言。
為了阻斷牙齒的死亡周期（也有越來越多的臨床數據支持粘接治療的可靠性和持久），對于局部小范圍和程度都不嚴重的前牙牙體缺損，樹脂直接法是合情合理合法合人心合乎內心道義的治療決策。
“微創”在近年成為了學科和臨床的主旋律，所以就有一種稱為“不備牙”的部分貼面或貼面（no-prep veneers/partial veneers/ceramic fragments.....）開始流行起來。
BUT，在能樹脂直接法的情況下，是沒必要選擇瓷貼面和部分瓷貼面——從醫患技三方付出的成本以及失敗風險的角度來說，“性價比”真的太低！
對牙醫和技師而言，部分瓷貼面都是SUPER HARD模式（貼面邊緣超級菲薄，對椅旁粘接操作、技師制作和修復體的長期預后都帶來燙手的挑戰，I mean，真的燙“手”！）；對患者而言，這也是不小的經濟負擔——瓷貼面當然要比復合樹脂直接法貴很多錢。
Pascal在第6章里提到了部分貼面的邊緣問題：
Honestly，生活已經夠難的了，有時就不要多給自己一些沒必要的難。
能有簡單且可靠的途徑和方法，就不要搞復雜，最后反而把自己繞進去了。
從遵循BRD理念的角度說，局部小范圍牙體缺損，瓷粘接修復體不是首選，而是超微創的樹脂直接法。
不過，我們倒是可以順便借用一下間接法里面的診斷工具——數字化美學設計（photoshop smile design，PSD）、蠟型和口內模擬（wax-up and mock-up）。畢竟是前牙嘛，我們也可以稍稍有點小追求！
講真，PSD的作用：
舉個案例：小體量的樹脂充填，關閉前牙縫隙
患者上頜前牙有多個鄰間隙。先PSD設計的牙齒外形和齦緣小修的效果，她很滿意。So, Let's do it——齦緣小修+側切牙的近中&中切牙的遠中樹脂直接修復（純純的體量加法）。
待齦緣愈合之后，再次復診進行樹脂直接法。
先比色（Miris 2比色板），并拍攝偏振濾鏡下的比色照片（Smile Lite）。然后，口內橡皮障嚴密隔濕。在噴砂清潔步驟還要額外防護患者面部和呼吸道。
雖然是中切牙的遠中進行樹脂體量加法，但是注意牙面酸蝕要超過唇面的一半。
分層充填：先堆和塑牙本質流體樹脂，光照固化。再覆蓋牙釉質樹脂。
側切牙的近中進行樹脂體量加法，操作流程也是一樣的。不過在噴砂、酸蝕、充填的環節，要用特氟龍防護中切牙遠中我們已完成的修復體。
本案例沒有用到成型片。牙本質流體樹脂直接對著鄰牙（以及特氟龍）添補，光照之后再完成牙釉質樹脂充填。
重點細節/后文伏筆：
1.樹脂覆蓋范圍超過了側切牙唇面的一半面積。這是體量加法的精髓所在，在本案例，目的是為了天然牙與樹脂在視覺上有理想的渾然一體。
2.牙釉質酸蝕面積，稍稍大于樹脂充填覆蓋的面積。換句話說，在堆塑樹脂時不要延伸到牙釉質的酸蝕界線。
治療結果：色彩match；牙面和樹脂的銜接界面察覺不出來。
隨著光學表現優秀的微混合填料樹脂發展到納米混合填料樹脂，前牙樹脂直接法也有發展出各種各樣的充填技術與方法，主要是徒手法和導板輔助法。
綱要：
徒手法
1.1（牙本質/牙釉質/切緣）三層充填
1.2 全宇宙的體量加法
1.3 切緣簡化法（aka.牙本質色樹脂+切緣樹脂或半透樹脂）
1.4 三明治分層
1.5 從“多色相”到“單色相”的比色系統以及雙拼比色板
2.導板輔助法
3. 構建唇面表征以及拋光
1. 徒手法（freehand placement method）
即，分層堆塑的時候沒有任何輔助，僅靠我們勤勞又靈巧的雙手。
1990s早期，這種方法在臨床比較局限，一般是用在兒牙充填和成人很小體量的牙體缺損且少數牙位的情況。
時光飛逝，斗轉星移，嗖地來到了眼下，徒手法在臨床應用范圍就廣了不少：前牙III類洞、V類洞，有些IV類洞和前牙關縫（尤其是還有同名牙或者鄰牙可以參考的情況下）。
簡單舉個
患者上頜側切牙有扭轉和外形異常，還挺適合徒手樹脂直接法（this malformed and rotated lateral incisor is ideal for the freehand method）。
首先，徒手樹脂恢復側切牙的正常解剖外形，操作不難實現。
其次，樹脂下方有完整牙釉質結構的支撐。而且側切牙也不是承受功能負荷很大的牙位。這個充填體的長期預后，妥！
臨床10年的隨訪結果：修復體在口內依然狀態穩定。倒是旁邊那顆天然中切牙的切緣有了小劈裂（chipping）。
適應證如此廣泛，但前牙色彩的獨特性和多樣性，復合樹脂能hold住嗎？
傳統的復合樹脂系統，具有多種色相選擇（multihue system）并且與VITA比色板之ABCD色系相匹配。
Herculite XRV的牙本質和牙釉質樹脂分別都遵循了VITA經典16色的比色板，是一款具有標志性的樹脂產品。當然，現在還有色相更復雜多元的復合樹脂，比如3M Z350XT（Filtek Supreme Ultra）包括了4種不同透明度和36種顏色。牙醫在臨床選色過程就更加精細了。
（yan：同時也可能逼瘋天秤座的牙醫？
半透明度/明度是比飽和度與色相都重要的參數。因為，人眼對明暗的敏感性更高。也就是說，飽和度和色相的比色偏差通常都可被臨床接受，但是明度的小小偏差就會很容易被覺察出來）
如何在臨床快速評估樹脂系統的半透明度？我們以Herculite XRV為例。
取兩塊玻璃板，中間放一小坨樹脂。然后，壓。光照。Voila！
從左到右：牙本質樹脂（dentin），牙釉質樹脂（enamel）和切緣樹脂（incisal）。
它們的遮色（opacity/translucency）表現梯度足以滿足臨床徒手樹脂分層技術的需要了。切緣樹脂的明度較低，在Opalescence上相當接近天然牙的切端光學表現。（后文有圖說明何謂halo effect和Opalesecence）
1.1三層充填（three-increment method）
分牙本質，牙釉質和切緣樹脂這三層樹脂的堆和塑。且分切緣損耗和切緣未損耗兩種模式：
二者的主要區別在于：牙本質樹脂切端部分的外形（逐漸菲薄呈刃狀 vs 短平小斜坡）和體量。
看案例說話：下頜中切牙小型IV類洞的徒手直接法
樹脂直接法，體現“超微創”的點就是去舊充填體或者/和繼發齲，稍微處理一下牙釉質邊邊，基本就完成預備體了；不需要像間接或半直接修復，還要設計制備形態（比如，）。
直接法的“預備體”也是清爽干凈的樣子。
本案例的三層充填是切緣損耗的PLUS模式：
精修樹脂充填體的外形：粗顆粒拋光碟+鄰面拋光條。最后進入拋光環節。
1.2全宇宙的體量加法（Universal additive principle）
yan：這個我們不陌生了，在解讀以及都有提到過它。
如果用一句話概括，就是：通過復合樹脂堆塑，盡可能恢復出牙釉質的嵴或凸面外形。比如，往腭側凹窩內延伸的隆嵴，還有唇鄰軸角這里，還有斷牙再接之后的唇面弧形加固，等等。
我把它中譯為：全宇宙的體量加法，直接法、間接法和斷牙再接等等，都可以考慮用它。只要牙齒有足夠的修復空間，而且體量加法之后不會干擾到動態咬合就行。想辦法，用上。
不僅是為了樹脂和牙體的色彩融合，還有彼此加強支持（blending and reinforcement）——天然牙釉質為缺乏斷裂韌性的復合樹脂，提供抗形變的支撐；而樹脂又可以保護切緣牙釉質的劈裂；第三，遵循天然牙的解剖形態，該凸該凹的，都恰如其分。幾何形與牙齒的生物力學的關系，可以再去查閱，將知識和應用前前后后串聯起來，就會比較好理解和理順這個脈絡了。
看兩個案例：
案例1. 小小的切緣缺損，大大的體量加法
切緣的小豁口，其實是臨床最難充填的。治療方法就是：牙體不需要額外多制備，但是充填范圍遠遠超出折裂線——體量加法！
案例2.徒手三層充填+體量加法
最后一層樹脂要塑形出凹凸有致的幾何形貌（看下圖紅框）。這樣的幾何形能強化牙齒的生物力學，也有利于樹脂和牙齒有渾然一體的美學表現。
臨床3年的隨訪結果依然穩定。
本案例其實也可以用導板輔助法（需要額外制作蠟型和硅橡膠導板）。但徒手直接法也是能hold住，沒問題。因為我們不需要改變切緣長度，腭側壁還有牙體支撐我們的操作。
1.3 切緣簡化法（牙本質色樹脂+半透樹脂）
天然牙切端的光學表現，是仿生模擬的關鍵。
除了前面說的牙本質+牙釉質+切緣樹脂的三層法，還可以簡化一下：通過控制牙本質樹脂和具有半透明度樹脂的厚度、外形，來模擬天然牙的切端。
Herculite XRV的切緣樹脂與牙本質樹脂就可以實現。關鍵點是牙本質發育葉外形，以及切端是平坦還是曲線。
案例：小型IV類洞的缺損
只用了兩種樹脂，也能恢復出天然的切端表現！（關鍵是牙本質和切緣樹脂的外形及厚度）
案例：內漂白+中大IV洞的徒手直接法
內漂白的endo入路怎么充填？
Pascal的建議是使用GIC作為牙本質內核，其表面再覆蓋一層復合樹脂材料。不僅是為減少樹脂材料的用量（V因子）也考慮到GIC的明度更高，對漂白結果的長期穩定也有幫助。傳送門：
治療結果：沒有特效樹脂，切緣的效果也很自然啊！敲棒
插播：什么是halo effect和opalescence?
一切盡在圖中
（第2章的內容，到時還會再相見：）
1.4 三明治分層（“Sandwich”layering）
有太多叫“三明治”的技術和方法了！生氣～難道我大中華是食物荒漠嗎？！哦，原來是因為國外是食物荒漠。
簡單來說，這種方式是分兩次就診完成。
看案例說話，as always.
術前：上頜左側中切牙的切緣有小折斷。
術后：恢復與相鄰同名牙對稱的云霧狀白堊斑。
操作流程：先用粗顆粒拋光碟粗化牙釉質邊緣和唇面。然后，粘接系統的流程。隨后，徒手法+牙釉質&牙本質樹脂雙層充填+全宇宙的體量加法。
患者離開診所，待下次就診牙面已復水。
確認上次充填的顏色和外形。Okay了，就在唇切位置回切掉牙釉質樹脂0.5mm，金剛砂車針小小地制備出染色樹脂的位點空間，模擬參考相鄰同名牙的白堊斑位置和外形。
染色樹脂用好之后，最后鋪上一層具有半透明度的樹脂材料（切緣樹脂或牙釉質樹脂）。
最后是唇面表征構建和拋光環節。
用咬合紙讓唇面表征現形，檢查確認垂直向和水平向表征是否與相鄰天然同名牙一致。
臨床24年的隨訪結果：修復體有輕微變色，但是切緣長度和個性表征都還在。簡單做一下拋光維護就可以了。
1.5從“多色相”到“單色相”的比色系統以及雙拼比色板
前面說到傳統的樹脂系統是多色相的選擇，與VITA比色板相匹配。但在1990s晚期和2000s早期出現了個轉折點。復合樹脂系統從多色相演變為單色相系統（single-hue composite），而且同時出現的還有模擬天然牙的三層充填技術（natural layering concept）。
比色（shade selection），也是前牙樹脂直接法的關鍵環節。但過去的比色板和比色方法很難幫助臨床精確比色。
先不說人眼比色的誤差賊拉大，光這個話題可以單獨寫一期了；我們就先說傳統比色板的問題吧：
1. 基于VITA多色相的比色系統，不適合用于樹脂材料。而且，色片厚度與樹脂實際厚度也不匹配。
2. 飽和度的選擇很少；比色板的顏色不能覆蓋天然牙顏色的多樣性。
3. 有些比色板上的色片分為牙釉質色和牙本質色，而有些則是都做在了一起（bulk or dentin/enamel buildup）。
臨床也不是沒有自制比色板的這種方式——牙醫使用椅旁的樹脂材料自己做個性化的比色板，但那樣耗時又麻煩。（yan：我覺得重點是也沒有很好用啊）
Miris2是一款改進這個問題且具有代表性的比色板，它有分牙本質色片和牙釉質色片。還有Inspiro比色板系統，牙釉質色片和牙本質色片還可以拼裝組合起來，二者之間的空間用水或甘油凝膠充盈。（yan：如果我沒記錯的話，這個比色板有配套的樹脂系統，是DD參與研發并代言～～）
Miris 2比色板，不僅極大簡化了色相的選擇（single-hue），而且飽和度的選擇范圍擴大了（0到7，8個色片）。
Inspiro比色板，也有8個牙本質飽和度（body Bi0到7），類似Miris2。天然牙釉質本身起著棱鏡的作用，比色板的牙釉質色片有3個level：年輕恒牙或經過漂白的恒牙，高明度（skin SB,SW），增齡恒牙的低明度（skin SI，ST），居中偏中性的明度（skin SN）。
還可以通過偏振光濾鏡拍攝比色照片，再結合軟件分析，這樣得到的比色結果和制作修復體就能更精確了。
2. 導板輔助法（guided placement method）
如果椅旁要同時hold多顆前牙的IV類洞，考慮到邊緣質量、充填外形和顏色匹配，徒手直接法對醫生來說就比較挑戰了。尤其還有增加切緣高度的需求，那就更難了。
鐺鐺鐺～～鐺！導板輔助法的優勢就起來了。
這我們都熟啊：先給患者取模，然后體外制作蠟型，再然后翻制硅橡膠導板。在導板的輔助下，先穩穩完成牙釉質樹脂腭側壁，然后繼續堆牙本質樹脂并模擬天然解剖形態。如果有必要，就在切緣位置添點效果樹脂。最后，覆蓋一層牙釉質樹脂。這也就是所謂的“模擬天然的分層充填技術”（natural layering concept）
（e=enamel composite；d=dentin composite）
（yan：模擬天然牙的三層充填或分層充填，與前文的三層充填有些不一樣的地方是：前面的三層是牙本質+牙釉質+切緣；而這里是牙釉質+牙本質+牙釉質。
提出這點小區別不是說它很重要，而是擔心大家會看迷糊了，就像哪哪都有“三明治”一樣。名字太醉人了！）
和徒手法類似，這里也分切緣損耗和未損耗的模式，區別是牙本質樹脂的延伸范圍（切緣未損耗的情況，牙本質樹脂不到切緣高度；切緣損耗的情況，牙本質樹脂就延伸到切緣高度）。
唇面的牙本質樹脂要覆蓋到天然牙釉質的短斜面，尤其當有硬化牙本質存在還需要遮色的時候就更加要了。
如果治療計劃涉及增加切緣高度，那么很建議先進行蠟型和口內模擬——得到患者對新的切緣高度或位置在美觀、舒適度、功能和發音方面的確認。
看案例說話：
thanks to mock-up，患者表達自己更喜歡上頜前牙切緣曲線比較平坦，中切牙切緣高度不要太長。So，本案例樹脂直接法的目標就是：上頜中切牙的關縫+稍稍增加一點切緣高度，維持前牙切緣較為平坦的曲線。
就這么愉快地達成共識！開整～
橡皮障嚴密隔濕，再次檢查導板的就位沒問題。
然后用金屬成型片防護鄰牙，開始噴砂和酸蝕上頜中切牙。大量水氣沖凈酸蝕劑，沖夠時間啊朋友！干燥和涂布樹脂粘接成分/粘接系統，強吸吸走多余液劑，光照固化。
在導板內鋪好牙釉質樹脂壁，二者一起就位到口內，手指大力施壓就位導板。
唇面光照固化，涂布甘油凝膠徹底光照。12號刀片+粗顆粒拋光碟+拋光條（去除多余的粘接系統+精修充填體的外形）。
接著是，構建唇面表征和拋光（詳見后文）。
來看，術后以及唇面表征的細節——
3.構建唇面表征以及拋光（Surface texture）
唇面表征，不僅僅只是簡單復制天然牙面這么簡單，更重要的是它關系到牙齒最終的美學結果（明度、飽和度和色相），最直接的影響就是明度。
前牙美學修復，很關鍵的點是對光線的拿捏！而唇面表征就是我們拿捏光線的抓手吧～I think.
話又說回來，如何構建表征？
無論是復合樹脂，還是全瓷，唇面表征構建都是這倆步驟組成：
垂直向的3條發育葉，發育葉之間的水平向表征。
中切牙、側切牙和尖牙的唇面表征是不一樣的，在構建時要注意三者的區別。
a. 掃下圖的碼看視頻（體外演示）。反復看多幾遍。
注意一些細節：甘油凝膠阻氧徹底光照，改良拋光碟（不僅修剪，還有最后像小雨傘一個的形態），鉛筆怎么標記畫哪些線條，操作的轉速和動作方向，在不同光線照射下的表征呈現....
b. 結合案例，我們再叨一遍這個流程。
翠花，上案例——
患者上頜中切牙是天然牙，與側切牙瓷貼面的美學關系不和諧，切緣曲線有點倒置（反弧形）。
治療方案是全宇宙的體量加法+導板輔助的樹脂直接法。
蠟型和口內模擬（wax-up and mock-up）
和患者溝通確認，沒問題了。動手吧~
跳過樹脂分層充填的流程（參考本文前面的案例步驟），我們直接來看怎么一步步構建唇面表征。
最終的高亮效果！真美艷！術前和術后的對比：
強調幾個關鍵：
以上。
yan的小結和思考：
1.分層充填怎么分？除了學習本文提的充填技術之外（三層/三明治/損耗或未損耗切緣的模式），還很重要的是先充分充分了解你手里有的樹脂材料系統在半透明度/明度（玻璃板快速評估小方法），飽和度和色相上的表現如何，怎么搭配使用（e.g.牙本質色，牙釉質色，特殊效果樹脂等等）。
不同材料系統的用法和分類會有些小差異，以及同一個稱呼的顏色，比如A3，在不同品牌的樹脂系統內也會有色差，差很大！
2.與你所用的復合樹脂系統所匹配的比色系統或比色方法。無論是傳統的vita比色板，還是inspiro比色板或者eLAB系統，又或者是紐扣比色法，都是不錯的，關鍵是哪一種比色板或比色方法更搭你用的樹脂材料和你的經驗喜好。工具只是手段，清楚自己要的是什么才是關鍵。Know yourWhy first, then What andHow。
3.徒手法 vs 導板輔助法，其實在充填流程上沒有太大區別。如果我們要增加切緣高度或顯著改形，或者/還要同時handle多顆前牙，那么導板輔助法首選。當然這里還有醫生技術和經驗的考量，尺度也不是一刀切的事情。
此外，導板輔助法的另一個優勢是mock-up和drive test。一方面，我們需要評估增加切緣或顯著改形之后的牙齒美觀、功能和發音。另一方面，患者也可以參與進來（“宜家效應”。參與感很重要，哪怕只是投入一點點的心力），評估這些顯著變化帶來的舒適度甚至下頜功能運動的影響。
4.樹脂直接法在臨床依然是很重要的常規治療之一。數字化和瓷材料與粘接的發展迭代，影響不了它越來越廣泛應用和高性價比。而且隨著粘接研究、粘接技術和材料的飛速發展，目前直接法臨床預后也是長期和可靠的，在適應證選擇和技術操作都合理的前提下。
5. 超微創治療，無論從生物學、生物力學、功能和美觀，還是患者和醫生的經濟成本以及時間成本來說，都無疑是優先于間接法的考慮。少即是多。
我們可以做的就是持續精進自己的雙手、頭腦和心——人的創造力、審美與思考（human touches）始終是數字化和AI無法替代的。
感謝你來，感謝你給予的寶貴時間和注意力。
Thanks for your reading.
Bis bald and gute Nacht.
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