牙齒完整健康的生理性表現(xiàn)是源于生物，機(jī)械，功能，美觀參數(shù)間的平衡。
前牙區(qū)無論是樹脂也好，全瓷也罷。究竟是應(yīng)該追求強(qiáng)度和硬度的提升，還是應(yīng)該尋找另一種治療模式，用來復(fù)制完整的牙齒生物力學(xué)特征。追求更強(qiáng)更硬的修復(fù)體并不總是好事。
天然牙列具有理想的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)結(jié)合的最佳硬度，強(qiáng)度，彈性方面的平衡。但往往我們的修復(fù)過程以及牙齒結(jié)構(gòu)完整性的改變會破壞這種內(nèi)在的平衡。
即刻拔除的牙齒經(jīng)過酸處理去除牙釉質(zhì)外殼，暴露牙本質(zhì)核。單獨(dú)的牙本質(zhì)核比較薄弱，在5KG力的作用下可產(chǎn)生肉眼可見的彎曲（切端位移大約0.5mm）。而牙釉質(zhì)外殼為牙冠提供抵抗彎曲的足夠抗力（切端位移大約0.1mm）。
那我們的修復(fù)體在設(shè)計，制備和粘結(jié)的過程中能否再現(xiàn)這種平衡呢？
當(dāng)然隨著年齡的增加，牙齒也會出現(xiàn)老化和牙釉質(zhì)變薄的跡象。所以根據(jù)不同的年齡和牙齒條件選擇相應(yīng)的修復(fù)體。
那么不同修復(fù)體和天然牙舌側(cè)表面的切線應(yīng)力也是不同的
提示我們完全去除鄰面牙釉質(zhì)對于冠的硬度沒有影響，但是完全去除唇側(cè)牙釉質(zhì)是最不利的。圖中所示瓷粘結(jié)后對原始輪廓恢復(fù)最理想，而用樹脂作為貼面材料只能部分恢復(fù)硬度。所以當(dāng)一個彈性較大的材料代替牙釉質(zhì)外殼時，僅能恢復(fù)牙冠剛性的一部分。另一方面，大部分牙科瓷材料的最大抗拉強(qiáng)度高于牙釉質(zhì)，根據(jù)仿生原則，類似的高強(qiáng)度并不需要。
瓷貼面修復(fù)治療保存了自然地特性，通常情況下牙齒的舌側(cè)和功能面保持完整，不會影響咬合功能的發(fā)揮對合牙的磨耗。
口腔美學(xué)是大家共同倡導(dǎo)的，但是就美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也有不同的要求:基礎(chǔ)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和主觀美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
上圖基本體現(xiàn)了美學(xué)的常規(guī)要求和標(biāo)準(zhǔn)
前牙寬度百分比，也是“黃金法則”的體現(xiàn)。無論貼面還是樹脂都應(yīng)該盡量遵循的原則。
測量得出的臨床牙冠平均長度和寬度。下中切牙的近遠(yuǎn)中寬度與下側(cè)切牙二分之一的寬度相加可獲得上中切牙的寬度。美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的靈活運(yùn)用才是一個成功修復(fù)體的精髓，需要我們結(jié)合病人的主觀美學(xué)要求加以實(shí)現(xiàn)。
所以現(xiàn)代修復(fù)時整個美學(xué)概念的整合，不同的文化背景的患者，每一項參數(shù)都不會相同，很難確定哪一因素是整體美學(xué)整合的關(guān)鍵因素，但它必須符合個體的個性。必須努力將技術(shù)和藝術(shù)結(jié)合起來，不僅依賴操作者的直覺和敏感性，還要依賴治療者具備準(zhǔn)確感知患者獨(dú)特的動態(tài)個性的能力。
瓷貼面是現(xiàn)代粘結(jié)技術(shù)和材料科學(xué)進(jìn)步的產(chǎn)物。根據(jù)臨床情況，牙體形態(tài)以及牙體硬組織完整性的不同，牙體預(yù)備方式和終止線的設(shè)計也有相宜的變化。
早期進(jìn)行瓷粘結(jié)修復(fù)的牙體預(yù)備技術(shù)沒有對牙釉質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，通常使用帶有定位深度環(huán)的金剛砂鉆磨除牙釉質(zhì)，但當(dāng)牙釉質(zhì)較薄時，同樣深度的磨除就會暴露較多的牙本質(zhì)。而貼面的修復(fù)原則要求保留更多的正常牙體組織，不僅是牙釉質(zhì)，也包括牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)界。
上圖6-3（a-i）治療前中切牙較短，牙釉質(zhì)薄，已有復(fù)合樹脂充填（a-c），b顯示診斷蠟型制作的導(dǎo)板顯示有較大的修復(fù)空間，所以只需要很少的牙體預(yù)備量。預(yù)備時包括鄰面和唇面溝的制備，整個過程盡量避免過度磨除牙釉質(zhì)，已達(dá)到微創(chuàng)和粘結(jié)的多重需要。這里的診斷蠟型根據(jù)病人的面型及年齡等因素制作。
所以在制作貼面前，診斷蠟型的制作尤為關(guān)鍵，牙齒天然形態(tài)的恢復(fù)對制備提供最佳的參考，同時也讓病人對術(shù)后的恢復(fù)有了直觀的概念，這個步驟個人覺得很有用。
了解了前期的準(zhǔn)備工作，具體的合理的牙體預(yù)備步驟也尤為重要。下圖所示詳細(xì)的制備過程，相信大家一目了然了。可能你手邊的工具沒有這么全，但大家總會想到代替的工具或者有自己的方法。
下圖為“筆記本法”唇面硅橡膠指導(dǎo)印模的制作。可以像翻書一樣翻開每一層檢查從切端到頸緣的預(yù)備量。
軸面的預(yù)備量從切端超過0.7mm，到頸緣約0.5mm之間變化。切緣磨除的預(yù)備量至少要1.5mm，對冠折的牙齒可以增加到5-7mm.
齦緣頂點(diǎn)位于牙體長軸偏遠(yuǎn)中位置。常規(guī)的美學(xué)形態(tài)要求。
鄰面邊緣可以稍微進(jìn)入接觸面積小的區(qū)域而不過多的磨除牙體組織。建議不要過多深入接觸面積大的區(qū)域，避免大量磨除牙釉質(zhì)而暴露牙本質(zhì)。邊緣區(qū)磨除量可以盡量保守，使最終的修復(fù)體的接觸區(qū)表面呈帶狀接觸，并能清晰印模，修復(fù)體在就位后形成“瓷-瓷”之間的接觸點(diǎn)。
下圖器械為鄰面超聲預(yù)備器械，沒用過，有知道的朋友可以分享一下。
完善的制備才能制作良好的修復(fù)體，精確清晰的印模才能忠實(shí)的反應(yīng)口內(nèi)制備及咬合情況。下圖所示“一步雙組份”法，清晰明了。
實(shí)際操作中，一邊取線，一邊注射，完成精確的印模。
完美的復(fù)制，這樣的印模才是我們臨床醫(yī)生最高的追求！！！
臨時貼面的修復(fù)方法有很多，個人覺得這種“一次雙混合”法效果不錯。同樣適用于全冠的制作，讓我們制作的臨時修復(fù)體更美觀也更有層次感。值得大家借鑒。
點(diǎn)狀酸蝕暫時粘結(jié)技術(shù)，通過夾板作用和粘結(jié)的雙重效應(yīng)使暫時修復(fù)體具有良好的初期穩(wěn)定性。
下圖所示，去除暫時性修復(fù)體，牙齒除了點(diǎn)狀酸蝕區(qū)域外，顯露出殘留的非充填性樹脂覆蓋了貼面區(qū)的表面。用潔治器或低速砂盤去除，拋光。現(xiàn)在石膏代型上逐一檢查，在口腔內(nèi)采取同樣的步驟。
下圖為粘結(jié)過程順序操作，對牙齒及瓷修復(fù)體進(jìn)行不同的處理步驟。粘結(jié)是關(guān)系到貼面修復(fù)成敗的關(guān)鍵步驟，每一細(xì)節(jié)都不能忽視。
下圖為軟蠟和廢棄器械制作的貼面攜帶器。大家也可以自己動手制作試試。
書上的內(nèi)容很多，摘錄一部分和大家分享。同時也讓自己對瓷粘結(jié)修復(fù)技術(shù)有了全面深入的了解。希望和大家共同進(jìn)步，有興趣的朋友多交流。
前一段時間完成的貼面修復(fù)病例，分享一下。
患者，男，27歲。長期飲用碳酸飲料史。自述兩年前超聲潔治術(shù)后牙釉質(zhì)表面部分剝脫，深染，牙敏感，擬氧化鋯貼面修復(fù)，簽知情同意書，開工！！。
清理缺損區(qū)域，少量食物殘渣，探診敏感。樹脂暫時恢復(fù)外形，便于制作臨時修復(fù)體。
取術(shù)前模型，比色（2M1/2M2)，初備，排齦，修整最終形態(tài)
舌面區(qū)磨得多了點(diǎn)，唉.
加雙線準(zhǔn)備取模
模型照
臨時修復(fù)體粘結(jié)后忘記照了。
和技師溝通制作中…………
口內(nèi)試戴滿意后，開始了繁瑣緊張的粘結(jié)工作，騰不出手照相了，下次找個助手好點(diǎn)吧，要六手操作了，嘿嘿。
前后對比照！
病例總結(jié)：12,21釉質(zhì)剝脫較嚴(yán)重，侵犯牙本質(zhì)并著色，所以本病例釉質(zhì)切割較多。術(shù)前蠟型制作導(dǎo)板，唇面適當(dāng)加厚可使損傷減小并增加粘結(jié)強(qiáng)度。鄰面和舌面切削量較大，以后試用前面介紹的車針避免此問題。使用瓷粘結(jié)劑前仔細(xì)閱讀說明書，了解詳細(xì)的產(chǎn)品特性禁忌和操作步驟，必要時可在模型上實(shí)際操作以熟練掌握。做好粘結(jié)時的隔濕，排齦，就位，固化等細(xì)節(jié)，才能真正發(fā)揮修復(fù)體的生理功能。必要的術(shù)前溝通和及時的術(shù)后醫(yī)囑，協(xié)助病人完成整個治療。
這篇博文真是多災(zāi)多難！寫了很久，N次沒保存，重寫續(xù)寫N次，教訓(xùn)啊！哈哈
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