你們好，我是北京正畸醫(yī)生張棟梁，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院正畸科教授、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，德國(guó)波恩大學(xué)臨床正畸醫(yī)學(xué)博士。
臨床上有很多患者會(huì)問(wèn)，我的情況可不可以不拔牙，當(dāng)然現(xiàn)在我看到很多年輕人能慢慢接受拔牙這件事兒，大家的回答里也有說(shuō)拔牙好，也有說(shuō)拔牙不好的情況，但是不論如何，拔牙矯正對(duì)于患者和正畸醫(yī)生仍然是要慎之又慎。
因此在牙齒矯正過(guò)程中采取拔牙方案還是不拔牙方案，要從如下的13種因素中分辨和思考：
1、年齡生長(zhǎng)發(fā)育潛力
年紀(jì)越小，調(diào)控骨骼生長(zhǎng)的時(shí)間越充裕，不拔牙幾率高。比如Ⅱ類病例下頜生長(zhǎng)還有繼續(xù)生長(zhǎng)的可能，可以使用多種功能正畸器引導(dǎo)下頜發(fā)育。如果是Ⅲ類病例，雖然下頜生長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致Ⅲ類反頜加重，但是上頜前方牽引可以很有效地正畸反頜，即便日后下頜生長(zhǎng)超過(guò)了治療能力，這又是手術(shù)的病例，依然不適合拔牙正畸。
2、性別的差異
男性對(duì)面相的要求并不高，如果是男孩子，生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)間比較長(zhǎng)。不拔牙正畸的機(jī)會(huì)比較多。
女性對(duì)面型要求更高些，臨床上一般女孩子13歲以上的時(shí)候，生長(zhǎng)發(fā)育剩余量并不多，對(duì)于女孩子的上頜前突或者下頜后縮有效的解決方案還是拔牙正畸。
3、面部形態(tài)：長(zhǎng)臉型，短臉型
長(zhǎng)臉型，也就是高角，傾向于拔牙。拔牙可以降低咬頜平面。利用支點(diǎn)效應(yīng)，下頜出現(xiàn)
逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，面下1/3變短，有利于面型改善。
短臉型，也就是低角，傾向于不拔牙。不拔牙遠(yuǎn)中直立后牙。支點(diǎn)向后移動(dòng)，下頜出
現(xiàn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，有利于面下1/3變長(zhǎng)，有利于改善面型。
4、面部形態(tài)：鼻子和頦部形態(tài)
鼻子高，頦部形態(tài)明顯的病例允許前牙一定程度的唇傾排齊，傾向于不拔牙。
鼻子矮，頦部形態(tài)不明顯的病例對(duì)于上下前牙的直立位置要求很高，傾向于拔牙。
5、前牙的位置：唇傾，直立或者舌傾
前牙唇傾、內(nèi)收需要間隙，傾向于拔牙；
前牙直立或者舌傾，允許一定程度的唇向移動(dòng)獲得間隙，傾向于不拔牙。
6、牙弓形態(tài)：是否存在牙弓狹窄
牙弓狹窄擴(kuò)弓能夠獲得間隙，磨牙之間寬度擴(kuò)弓1mm，在牙弓內(nèi)可以增加0.7mm間隙，傾向于不拔牙正畸。
牙弓形態(tài)正常，如果依然存在前牙擁擠或者唇傾，傾向于拔牙正畸。
7、牙齒擁擠度
5mm以下的擁擠，可以考慮不拔牙正畸排齊。
擁擠度大于8mm，考慮拔牙獲得間隙排齊。
嚴(yán)重?fù)頂D，包括Ⅱ度以上擁擠，適合拔牙正畸。
8、上下頜骨、牙列之間的矢狀向關(guān)系、垂直向關(guān)系
上下頜骨、牙列之間的關(guān)系：近遠(yuǎn)中矢狀向、垂直向。
拔牙正畸獲得的牙弓內(nèi)空間，不同程度地控制后牙和前牙的支抗。也能夠有效地改善骨性Ⅱ類或者骨性Ⅲ類。
在上下頜牙列內(nèi)進(jìn)行不對(duì)稱拔牙正畸，不對(duì)稱近遠(yuǎn)中移動(dòng)前牙，能夠改善Ⅱ類或者Ⅲ類的咬頜關(guān)系。
9、面部肌肉形態(tài)
頰肌、顳肌薄，顴骨凸出的情況，傾向于不拔牙，拔牙正畸容易導(dǎo)致咀嚼肌功能萎縮，顯得面型變長(zhǎng)，顴骨突出。
成人骨性反頜，下頜頦部明顯，不拔牙正畸能夠升高后牙，下頜出現(xiàn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜頦部后移，能夠改善Ⅲ類面型。反之，成人反頜，下唇前突，頦部形態(tài)不明顯，傾向于拔牙正畸，充分內(nèi)收下前牙改善Ⅲ類面型。
10、牙周狀況
包裹牙根的牙槽骨高度限定著牙齒的移動(dòng)距離。通常牙周病正畸采取不拔牙正畸方案。
（1）牙弓擴(kuò)大可以獲得間隙，用于排齊或者前牙內(nèi)收。
（2）片切不僅能夠去除黑三角，獲得間隙用于排齊或者前牙內(nèi)收，還能將鄰牙之間的點(diǎn)接觸變成面接觸，這種鄰牙之間的面接觸有利于松動(dòng)牙齒之間的穩(wěn)固，減少掉牙幾率。
11、患者的依從性
如果患者依從性好，按時(shí)佩戴口外弓，或者引導(dǎo)下頜向前的功能正畸器，有些拔牙正畸的方案就可以避免。
反之，依從性不好的患者，為了彌補(bǔ)前牙的唇傾，或者正畸中出現(xiàn)的后牙支抗丟失，需要在牙弓內(nèi)獲得足夠的間隙彌補(bǔ)這些損失，就需要選擇拔牙正畸方案。
12、牙齒矯正技術(shù)
牙齒矯正錯(cuò)頜畸形需要兩個(gè)重要的要素：一個(gè)是力，一個(gè)是控制力的方向。
目前常用的弓絲與托槽組成的正畸體系。在沒(méi)有額外的裝置輔助下，牙弓內(nèi)的正畸力沒(méi)有固定的方向，很凌亂，很容易造成前牙唇傾，后牙升高，下頜因此會(huì)出現(xiàn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，Ⅱ類錯(cuò) 加重。因此沒(méi)有外力的控制下，很多病例需要拔牙正畸。如果使用口外弓、唇擋，或者種植支抗給予牙列向后的正畸力，引導(dǎo)后牙遠(yuǎn)中傾斜，前牙內(nèi)收直立，一些臨界病例因此轉(zhuǎn)歸到不拔牙正畸。
隨著無(wú)托槽正畸技術(shù)的發(fā)展，隱形牙套大大提高了不拔牙的比例，很多介于可拔牙可不拔牙的臨界案例，如果使用無(wú)托槽正畸，就可以不拔牙來(lái)改善。
13、患者內(nèi)心的探知和主觀意愿
很多時(shí)候牙齒矯正錯(cuò)頜畸形屬于美容的范疇，因此患者的矯正需求非常重要。牙齒矯正計(jì)劃務(wù)必圍繞患者的訴求設(shè)計(jì)實(shí)施。有的人可能本身就是不接受拔牙正畸。有的人不僅要求把牙齒排齊，還要求對(duì)面型有所改善。這些要求直接決定著是否需要拔牙還是不拔牙。
正畸跟別的專業(yè)是完全不一樣的，正畸是可以患者帶著資料，跟正畸醫(yī)生一起研究這個(gè)牙該怎么走，所以患者是有機(jī)會(huì)發(fā)揮主觀能動(dòng)性，和正畸醫(yī)生一起討論的一個(gè)項(xiàng)目。
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