原創 掌健識 上海市醫學會健康科普基地
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近年來，隨著工業化進展、環境惡化和居民生活水平提高所致的飲食結構的改變，過敏性疾病越來越多，已成為全球關注的公共衛生問題。尤其是過去20年，兒童過敏性疾病的發病率和患病率成倍增加，嚴重危害兒童健康，影響兒童的生活質量，也給社會和家庭帶了很大經濟負擔，過敏性疾病已然成為危害兒童健康的主要非感染性疾病之一，尤其是小嬰兒特別容易發生食物過敏。
食物過敏的診斷主要根據寶寶的臨床癥狀、實驗室檢查來確定，實驗室檢查主要包括皮膚點刺試驗和特異性IgE檢測等。當然，食物激發試驗才是診斷食物過敏的的金標準。那么臨床上，如何來解讀這些檢查報告呢?
1、嗜酸性粒細胞增高一定是過敏么?
很多寶寶的過敏都是就醫時發現血常規中嗜酸性粒細胞增高才被發現的。那么，什么是嗜酸性粒細胞呢？嗜酸性粒細胞增高一定是過敏么？
血液中的細胞大致可分為三類：白細胞、紅細胞和血小板。白細胞又分為粒細胞、淋巴細胞和單核細胞。粒細胞再細分為中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞；淋巴細胞再細分為T淋巴細胞、B淋巴細胞以及NK細胞；單核細胞包括單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞。根據免疫細胞所行使功能的不同，將吞噬細胞（包括中性粒細胞和巨噬細胞）、樹突狀細胞、NK細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞歸于固有免疫的組成細胞，而將T淋巴細胞和B淋巴細胞歸為適應性免疫應答細胞（圖1所示）。簡單的講，可以將這些細胞認為是國家的不同兵種，各司其職，兵種不同，其功能和殺傷力不一樣。
▲ 圖1.外周血免疫細胞分類
那么嗜酸性粒細胞在其中發揮什么作用，充當什么角色呢？
嗜酸性粒細胞（圖2）具有殺傷細菌、寄生蟲的功能，也是免疫反應和過敏反應過程中極為重要的細胞。嗜酸性粒細胞可以釋放顆粒中的內容物，引起組織損傷，促進炎癥進展。血液中嗜酸性粒細胞的數量表現為晝夜周期性波動。清晨細胞數減少，午夜時細胞數增多。這種細胞數的周期性變化是與腎上腺皮質釋放糖皮質激素量的晝夜波動有關的。當血液中皮質激素濃度增高時，嗜酸性粒細胞數減少；而當皮質激素濃度降低時，嗜酸性粒細胞數增加。
▲ 圖2.嗜酸性粒細胞形態
外界過敏原進入機體，引起體內一系列瀑布式免疫應答反應，嗜酸性粒細胞在細胞因子的招募下，進入炎癥部位，同時被活化，釋放胞內顆粒物質，這些顆粒物質會導致局部炎癥反應。
應當說，嗜酸性粒細胞增高對提示過敏有重要意義。比如，我們經?？吹?歲以內濕疹的寶寶，血常規嗜酸性粒細胞會增高，3-4個月便血的寶寶嗜酸性粒細胞增高，還有就是喘的寶寶嗜酸性粒細胞也可能增高，這幾種情況的嗜酸性粒細胞增高都可能與過敏有關。
但是，并不是嗜酸性粒細胞增高就一定是過敏。當外周血嗜酸性粒細胞占白細胞總數的5-15%時，提示過敏反應；占16-40%時，提示存在過敏反應或其他情況（如藥物超敏反應、白血病、自身免疫性疾病或寄生蟲感染）；占50-90%時，多見于嗜酸性粒細胞增多癥或內臟幼蟲移行癥。因此，在判定時，需結合寶寶的臨床表現，有時候甚至需要做些檢查排除其他情況。
外周血涂片：在做血常規的同時可加做外周血涂片，一方面可了解外周血中是否有原始的幼稚的細胞，排除嗜酸性粒細胞白血病，另外可了解異常淋巴細胞的比例，排除藥物過敏（藥疹伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀異常淋巴細胞>5%）；
血、糞寄生蟲檢查：排除寄生蟲感染；
骨髓穿刺及活檢：若高度懷疑嗜酸性粒細胞白血病時，或者外周血涂片發現幼稚的嗜酸性粒細胞時，需行骨髓穿刺或者活檢明確疾病類型。
基因檢測：很多嗜酸性粒細胞增多的寶寶，可能存在基因異常，尤其是那些持續增高超過半年，又找不到其它原因的寶寶，需要做個基因，看看是不是存在基因突變。
2、皮膚點刺試驗結果解讀
皮膚點刺試驗是一種體內試驗（圖3），主要用于診斷IgE介導的食物過敏。
▲ 圖3.皮膚點刺試驗示意圖
那么如何判定皮膚點刺試驗陽性呢？根據風團大小對其反應進行分級，如表1所示。
表1 皮膚點刺試驗結果判定及分級分級風團直徑（mm）紅暈直徑（mm）-＜5＜5+5-910-19++10-1420-29+++15-1930-39++++＞20
＞40
那么，是不是皮膚點刺試驗陽性就一定是對該食物過敏呢？是不是陰性就一定能排除該食物過敏呢？答案是否定的。皮膚點刺的敏感性非常高，若風團＜3mm，95%可除外IgE介導的過敏，而若皮膚點刺試驗陽性，卻不一定就是食物過敏，假陽性的概率非常高，這是因為，皮膚點刺陽性代表機體已被致敏，臨床并不一定過敏。
另外，皮膚點刺試驗受干擾因素多，比如機體的免疫狀態以及藥物等，口服抗過敏藥物可能導致皮膚點刺試驗假陰性。應當說，皮膚點刺陰性對于排除食物過敏更有意義。
3、特異性IgE結果解讀
▲ 圖4.特異性IgE檢測結果示例
圖4是我們食物和吸入性過敏原特異性IgE檢測的化驗單，我們可以看到，它包括總IgE的檢測和19種常見食物過敏原（牛奶、雞蛋白、蝦、牛肉、青貝、蟹、芒果、腰果、菠蘿）和吸入性過敏原（戶塵螨、屋塵、混合霉菌、混合草花粉、混合樹花粉、桑樹、狗毛皮屑、貓毛皮屑、蟑螂、反枝莧）特異性IgE的檢測。
總IgE反映的是機體的總的過敏狀態，總IgE的高低可在一定程度上反映機體過敏反應的嚴重程度，但是，需要強調的是，總IgE不是簡單的各種特異性IgE相加的結果，因為臨床上可能遇到很多總IgE很高，而特異性IgE幾乎沒有的情況，如何來解釋這種情況呢？這種情況可能是寶寶有導致過敏的過敏原，可能是吸入性的，也可能是食物性的，但是由于我們檢測手段有限，未能包括在這19種過敏原中。這種情況，家長需要注意仔細觀察，寶寶平時日常生活中，接觸什么物品或者進食什么食物可能出現過敏反應，避免就可以了。
如圖4所示，對于特異性IgE，根據過敏程度的不同，將其分為6個等級，如表2所示：
表2 特異性IgE分級級別數值（IU/ml）0級＜0.351級0.35-0.72級0.7-3.53級3.5-17.54級17.5-505級50-1006級＞100
圖中患兒戶塵螨43.58IU/ml，表明該患兒對塵螨中重度過敏（4級），同時，我們也看到該患兒牛奶0.50IU/ml，那么是不是寶寶就不能喝牛奶和進食牛奶制品呢？答案是否定的。這是因為，食物過敏雖然發生較早，在嬰兒早期就可以出現，以雞蛋、牛奶過敏最為常見，但是隨著年齡的增長，食物過敏會逐漸耐受，雖然有些食物會終生過敏（表3）。
表3 食物過敏的轉歸預后食物種類時限緩解牛奶＞50% 5-10歲
雞蛋50% 2-9歲
小麥50% 7歲
大豆45% 6歲持續存在花生20% 4歲
堅果10%
魚終生
貝類終生
因此，對于5歲寶寶而言，吸入過敏原是主要的過敏原，食物過敏原特別是牛奶已逐漸耐受，若寶寶進食牛奶沒有反應，牛奶是可以進食的。
那么，特異性IgE對食物過敏診斷的準確性如何呢？是不是過敏原陽性一定是該食物過敏呢？是不是級別越高，過敏的程度越嚴重呢？是不是過敏原陰性，就一定能排除該種食物過敏呢？
首先，食物特異性IgE檢測陽性，僅僅表明寶寶已經被致敏，并不能代表寶寶對該食物一定過敏。根據食物激發試驗陽性結果來反推食物特異性IgE對食物過敏的診斷預測價值，發現，只有超過一定數值才具有較高的陽性預測值，如表4所示。
表4 常見食物特異性IgE陽性預測值過敏原陽性預測水平
（IU/ml）陽性預測值
（%）雞蛋（≥2歲）798雞蛋（＜2歲）295牛奶（≥2歲）1595牛奶（＜2歲）595花生14100魚20100大豆3073小麥2674
就如圖4所示的寶寶，雖然牛奶0.50IU/ml，但是對于大于5歲的寶寶來講，只有牛奶大于15，才具有較高的陽性預測值，而該患兒只有0.50，對牛奶及奶制品過敏的幾率是非常小的，因此，還是那句話，若該患兒進食牛奶和奶制品沒有反應，是可以進食的，不需要忌口。
另外，需要強調的是，雖然根據檢測值的不同，對其進行了級別劃分，對個體而言，當然是級別越高，過敏的可能性越大，但是在不同個體之間可能存在差異，比如一個牛奶5.8IU/ml和另外一個牛奶9.5IU/ml的患兒，不能說后者過敏的可能性一定比后者大，這可能是個人基因及耐受性所決定的。
那么，是不是特異性IgE陰性，就一定能排除該食物過敏呢？也不盡然，應當說，食物特異性IgE陰性，75%的可能性對該食物不過敏，還可能漏掉25%。另外，我們知道，我們的食物過敏分為IgE介導、非IgE介導和IgE/非IgE混合介導的，而特異性IgE只能檢測IgE介導的，因此，特異性IgE檢測陰性，并不能完全排除食物過敏。特別是1歲以內的小寶寶，這個年齡段最常見的過敏是雞蛋和牛奶，而牛奶蛋白過敏可能是IgE介導的，也可能是非IgE介導的，這個年齡段的小朋友特異性IgE檢測常常都是陰性的，這并不能說明寶寶就是什么食物都不過敏，而是有可能是非IgE介導的過敏，目前非IgE介導的食物過敏，尚沒有很好的檢測手段，因此無法判斷。
4、特異性IgG檢測有必要么?
既往，我們把食物特異性IgG檢測稱為食物不耐受，隨著人們對食物不良反應的認識，發現，這個概念是完全錯誤的。我們的食物過敏和食物不耐受均屬于食物不良反應的范疇，無論是IgE介導的還是IgG介導的，都有免疫機制的參與，因此都歸于食物過敏的范疇。而食物不耐受是指由于機體本身的不良狀態或者某些食物的毒性反應導致的食物不良反應（如圖5所示）。因此，食物不耐受和特異性IgG沒有任何關系。
▲ 圖5. 食物不良反應的分類及示例
而我們所說的IgG檢測屬于非IgE介導的食物過敏，那么IgG檢測的意義何在？IgG陽性就一定是食物過敏么？
首先，應當說，從理論上講，IgG檢測在一定程度上可能反映非IgE介導的食物過敏。但是，我們知道，IgG是一種抗體，我們在進食某些食物后，體內都會產生該食物特異性的IgG，但是我們到底對這種食物是不是過敏呢？不確定。我們來看一個例子：
小明11月了，生后3月起反復濕疹，一直母乳喂養，媽媽未忌口。長期反復濕疹，不僅使寶寶皮膚粗糙，而且嚴重影響了寶寶的睡眠，一到夜間，瘙癢難以忍受，生長發育也受到了影響，至今才8公斤，小明媽媽苦惱至極，煩惱異常，偶然間發現濕疹與過敏相關，于是帶寶寶到過敏免疫科就診，抽血檢查后，小明的化驗單如圖6所示。
▲ 圖6. 壹例過敏寶寶化驗示例
如圖6a所示，小明總IgE不高，但是牛奶和雞蛋特異性IgE輕度升高，我們前面已經說過，1歲以內有一部分寶寶是非IgE介導的過敏，因此寶寶總IgE不高就容易解釋了，那么雞蛋和牛奶有輕度的升高，當如何解釋呢？這個年齡段最常見的過敏原是牛奶和雞蛋，但是小明的雞蛋和牛奶的指標不是非常高，也沒有到達陽性預測值，因此不能說就一定牛奶蛋白過敏，只能根據臨床表現，進食牛奶和雞蛋濕疹如果有加重，可以認為有雞蛋和牛奶過敏，這時候再進行飲食回避。
6b和6c都是食物特異性IgG檢測的化驗單，同特異性IgE檢測一樣， 根據數值不同，也進行了相應的等級劃分，如表5所示。
表5 食物特異性IgG分級級別數值（IU/ml）陰性＜50輕敏（+）50-100中敏（++）100-200高敏（+++）＞200
小明的牛奶81U/ml，西紅柿59 U/ml，燕麥209 U/ml，這三種食物小明可以吃么？這時候就需要結合小明平時的臨床表現，若進食這三種食物沒有反應，濕疹沒有加重，就是可以吃的，因此IgG的檢測僅供參考。
但是，臨床上，我們也發現很多腸道癥狀非常明顯的食物過敏患兒，其IgG水平異常增高，往往超過200 U/ml甚至更高，這種情況下，忌食該食物對減輕過敏癥狀可能有一定幫助。
(圖片源于網絡)
供稿：上海市醫學會兒科分會免疫學組
作者：金瑩瑩 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心風濕/免疫科主治醫師
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