說(shuō)到疫苗,HPV疫苗是當(dāng)之無(wú)愧的網(wǎng)紅疫苗。從在中國(guó)境內(nèi)上市以來(lái)備受關(guān)注,因?yàn)樵僖膊挥萌ゾ惩饨臃NHPV疫苗啦!但是當(dāng)我們真正想去接種HPV疫苗時(shí),我們可能會(huì)有各種各樣的疑問(wèn)。上次恩哥給我們解惑了HPV疫苗接種的幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題,今天恩哥將繼續(xù)為我們解答不一樣的疑惑:
情景一
問(wèn)題:我已經(jīng)做過(guò)LEEP 手術(shù)了,還可以接種HPV疫苗嗎?
恩哥解答
現(xiàn)有的技術(shù)可以有效治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變2/3級(jí)(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN 2/3),但有大約7%的女性會(huì)在治療后2年內(nèi)發(fā)生CIN2/3病變復(fù)發(fā) 1。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn) 2,治療3個(gè)月后,大約28%女性患者的高危型HPV檢測(cè)結(jié)果仍為陽(yáng)性,且年齡越大,持續(xù)陽(yáng)性的時(shí)間越長(zhǎng)。另外一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究 3(近2000例)薈萃分析結(jié)果顯示,宮頸病變女性治療后隨訪三年,術(shù)后HPV的感染率為0～47%。上述研究提示CIN2/3治療后仍有可能再感染HPV或感染長(zhǎng)期持續(xù)存在。
此外,接受過(guò)CIN2/3級(jí)治療的婦女罹患宮頸癌和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也高于普通人群,這種風(fēng)險(xiǎn)甚至可能持續(xù)10到25年以上,且子宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加 4-6。那么這類特殊的女性能不能從HPV疫苗中獲益呢?
對(duì)HPV疫苗的三期臨床試驗(yàn)進(jìn)行事后分析發(fā)現(xiàn),接種過(guò)HPV疫苗,后續(xù)隨訪中診斷出CIN并進(jìn)行治療后,CIN的復(fù)發(fā)概率低于安慰劑組。Kang等人 7納入20-45歲CIN2/3級(jí)的女性患者,平均隨訪3.5年后發(fā)現(xiàn),在行LEEP術(shù)后接種四價(jià)HPV疫苗有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā),且未接種疫苗是LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)CIN2/3的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Ghelardi 等人 8進(jìn)行的前瞻性病例對(duì)照研究,也發(fā)現(xiàn)術(shù)后接種HPV疫苗有效降低了宮頸癌前病變LEEP治療術(shù)后女性CIN2/3的復(fù)發(fā)。Pieralli等人 9進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),接種HPV疫苗能有效減少治療后子宮頸高級(jí)別病變復(fù)發(fā)以及細(xì)胞學(xué)異常復(fù)發(fā)。以上證據(jù)提示,對(duì)于被診斷為CIN2/3或者接受過(guò)CIN2/3治療的患者,接種HPV疫苗可以有效降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
在WHO立場(chǎng)文件(2017) 10、美國(guó)免疫咨詢委員會(huì)(ACIP, 2014) 11以及我國(guó)發(fā)布的《子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關(guān)疾病免疫預(yù)防專家共識(shí)》(2019) 12均未對(duì)患有HPV相關(guān)疾病并曾接受過(guò)局部治療的婦女是否可以接種HPV疫苗作特別的說(shuō)明。歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)及歐洲陰道鏡聯(lián)盟(ESGO-EFC)立場(chǎng)文件(2019) 13則指出可以基于個(gè)體化原則給予接種HPV疫苗。ESGO-EFC立場(chǎng)文件(2019)第一次從國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體立場(chǎng)聲明的層面明確患有HPV相關(guān)疾病并曾接受過(guò)局部治療的婦女可以接種HPV疫苗,并從中獲益。
情景二
問(wèn)題:我可不可以選擇不同廠家的HPV疫苗混合接種問(wèn)題?
恩哥解答
隨著多種疫苗的相繼上市,接種者也變得越來(lái)越糾結(jié)。剛接種完二價(jià)疫苗或者四價(jià)疫苗,九價(jià)疫苗來(lái)了,怎么辦?需不需要接著去接種九價(jià)疫苗?又或者好不容易搶到了四價(jià)疫苗,九價(jià)疫苗又有貨了,要不要換九價(jià)疫苗?這里存在兩種情況。
第一種情況:已經(jīng)完整接種了二價(jià)或四價(jià)疫苗,是否可以再次接種九價(jià)疫苗?
Garland 在2015年發(fā)表了一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)結(jié)果 14:12-26歲女性在既往按標(biāo)準(zhǔn)程序接種四價(jià)疫苗(一年內(nèi)完成三劑次接種)第三劑后12個(gè)月以上開(kāi)始接種九價(jià)疫苗(或安慰劑)第一劑。隨后按0、2、6完成接種。該研究結(jié)果顯示,九價(jià)疫苗在之前接種過(guò)四價(jià)疫苗的年輕女性中具有良好的耐受性和免疫原性。
在WHO立場(chǎng)文件(2017) 10、以及我國(guó)發(fā)布的《子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關(guān)疾病免疫預(yù)防專家共識(shí)》(2019) 12均未對(duì)此種情況作特別的說(shuō)明。但是ESGO-EFC立場(chǎng)文件(2019) 13指出,對(duì)于已經(jīng)全程接種HPV疫苗的人群(二價(jià)或四價(jià)疫苗),采用九價(jià)疫苗進(jìn)行常規(guī)的“再次接種”是可以的。為了取得對(duì)另外5種亞型(或7種亞型)的完全保護(hù),應(yīng)該采用3劑次的接種方案(15歲以下者采用2劑次方案)。雖然從個(gè)體層面,這樣的“再次接種”是可以的;但是在群體水平,成本和效益之間平衡的結(jié)果不建議采用這樣的免疫規(guī)劃。美國(guó)ACIP(2016) 15則不建議已經(jīng)全程接種二價(jià)疫苗或者四價(jià)疫苗的人群再接種九價(jià)疫苗。
第二種情況以四價(jià)或二價(jià)HPV疫苗開(kāi)始接種程序,僅接種了一劑或兩劑,余下劑次能否換用九價(jià)疫苗完成整個(gè)接種程序?
WHO立場(chǎng)文件(2017) 10指出,有關(guān)三種HPV疫苗互換使用的安全性,免疫原性或保護(hù)效力的數(shù)據(jù)十分有限,這些疫苗在特性,成分和適應(yīng)癥方面各不相同,應(yīng)該盡量使用同種疫苗完成免疫程序。然而,在不知道之前接種的何種疫苗或已無(wú)法獲得該種疫苗的情況下,可接種任何一種疫苗完成接種程序。
情景三
問(wèn)題:我之前已經(jīng)感染過(guò)HPV, 現(xiàn)在再接種HPV疫苗還有效果嗎?
恩哥解答
HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素,其中HPV16和HPV18型是主要的高危型別感染,在宮頸癌病理中檢出率高達(dá)70% 16。
接種HPV疫苗雖然不會(huì)對(duì)正在感染疫苗所含HPV型別的人群有預(yù)防疾病的效果,也不會(huì)對(duì)現(xiàn)有的HPV感染、HPV相關(guān)的癌前病變、癌癥產(chǎn)生任何治療效果。但對(duì)于當(dāng)前正在感染HPV的婦女,HPV疫苗對(duì)未感染的HPV型別依舊具有良好的預(yù)防作用 17。
四價(jià)HPV疫苗三期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)16-26歲既往感染者 HPV6/11/16/18型相關(guān)的CIN(任何級(jí)別)保護(hù)效力為100%18;對(duì)24-45歲既往HPV6/11/16/18型感染者持續(xù)感染、CIN的保護(hù)效力為66.9%19。因此,有個(gè)人感染史者仍可以從疫苗接種中獲益。
美國(guó)ACIP(2014) 11推薦:HPV疫苗接種可以提供針對(duì)尚未感染的HPV類型的保護(hù);不論是否有巴氏試驗(yàn)異常、已知HPV感染或HPV相關(guān)病變均建議至推薦年齡接種HPV疫苗。ESGO-EFC立場(chǎng)文件(2019) 13指出,對(duì)于當(dāng)前正在感染HPV的婦女,接種HPV疫苗能保護(hù)她們免于感染其它病毒亞型或者再次感染同種病毒亞型。基于這樣的認(rèn)識(shí),ESGO-EFC立場(chǎng)文件(2019)建議9～45歲的女性接種HPV疫苗,不管她們是否感染了HPV。
